Mutuelle santé d’entreprise obligatoire : obligations de l’employeur, cas de dispense et portabilité

Depuis le 1er janvier 2016, la mutuelle est obligatoire au sein des entreprises.

Tous les salariés doivent être couverts. Des cas de dispenses sont cependant prévus, notamment pour ceux qui sont déjà assurés par ailleurs.

Mais attention, ces dispenses ne sont pas automatiques et il faut respecter un certain nombre de conditions pour y avoir droit.

Obligation de l’employeur de proposer une mutuelle au salarié

Tout les employeurs du secteur privé ont l’obligation de proposer une mutuelle collective à leurs salariés et ce quel que soit l’ancienneté du salarié y compris aux apprentis.

A noter, que les particuliers employeurs ne sont pas soumis à cette obligation.

Certains salariés en contrat court comme les CDD peuvent être dispensés d’adhérer à la complémentaire santé collective et bénéficier en contrepartie d’un versement santé payé par l’employeur.

L’entreprise est libre de choisir l’assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d’assurance.

Les conventions collectives peuvent parfois recommander un organisme de mutuelle, mais dans ce cas, cette recommandation doit intervenir après une procédure de mise en concurrence préalable.

La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salarié n’est pas obligatoire, mais l’employeur peut décider de les couvrir également.

La mutuelle collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

• la participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation
• le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum)
• le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle

La participation de l’employeur doit couvrir au minimum 50 % du financement de l’ensemble de la couverture santé collective et obligatoire des salariés même si elle est supérieure à la cotisation minimale.

En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, accident du travail, maternité …).

A contrario, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n’est pas indemnisée (congé parental, congé année sabbatique …).

Le panier de soin minimal : socle de garanties minimales

Le  panier de soins minimal doit comprendre l’intégralité des couvertures santé minimales, il doit répondre au cahier des charges des contrats responsables, la couverture frais de santé doit donc prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais et exclure la prise en charge de certaines dépenses.

Le socle de garanties minimales doit être le suivant :

• intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie
• totalité du forfait journalier hospitalier : 20 € par jour en hôpital ou clinique et 15 € par jour au service psychiatrique d’un établissement de santé
• frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de base de la Sécurité Sociale
• frais d’optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples et la monture et de 150 € pour des verres complexes et la monture.

Les cas de dispense de mutuelle

Les cas de dispense de mutuelle sont nombreux, ils sont résumés ci-dessous.

Certains cas de dispenses ne sont autorisés que si l’employeur l’a expressément prévus dans l’acte de mise en place par lequel il a institué le régime de complémentaire santé : Décision Unilatérale d’Entreprise (DUE) ou accord collectif.

D’autres cas, en revanche, sont « d’ordre public » ou « de droit » : le salarié peut s’en prévaloir, même s’ils ne sont pas indiqués dans la DUE ou l’accord collectif.

Les cas de dispense dits « d’ordre public » ou « de droit »

Ces cas de dispenses d’adhésion à la complémentaire santé collective et obligatoire sont dits d’ordre public. Cela signifie qu’ils s’appliquent même lorsque l’acte juridique mettant en place le régime frais de santé ne le prévoit pas.

Attention, la dispense reste à l’initiative du salarié. Elle doit donc toujours être formulée par celui-ci.

Ainsi, le salarié qui se trouve dans une situation prévue par l’un des cas de dispense d’ordre public, doit, pour en bénéficier, le demander par écrit à l’employeur, en déclarant sur l’honneur qu’il dispose d’une couverture santé par ailleurs.

Il doit également lui fournir un justificatif de son affiliation à une autre mutuelle.

Peuvent demander à être dispensés de la mutuelle santé d’entreprise, les salariés qui se trouvent dans l’une des situations suivantes sans que ces cas de dispense soient prévus dans la Décision Unilatérale de mise en place de la mutuelle :

Salariés couverts par la CMU-C ou l’ACS

Les salariés bénéficiaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ou de l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé). Cette dispense est valable jusqu’à l’échéance annuelle du contrat individuel.

Salariés couverts à titre individuel jusqu’à l’échéance de la mutuelle

Les salariés couverts à titre individuel au moment de la mise en place du régime ou de leur embauche si elle est postérieure.

Cette dispense est valable jusqu’à ce que les salariés cessent de bénéficier de la couverture ou de l’aide. Cette dispense fonctionne également si le salarié est couvert comme ayant droit.

Salariés couverts par des régimes spécifiques

Les salariés qui sont déjà couverts, même en tant qu’ayant droit, au titre d’un des dispositifs spécifiques suivants : contrat Loi Madelin destiné aux travailleurs indépendants, régime local Alsace-Moselle, mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales, régime complémentaire des industries électriques et gazières, mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des procédures spécifiques à la fonction publique de référencement ou de labellisation.

Couverture des salariés en CDD

Les salariés en CDD ou en contrat de mission dont la durée de couverture collective obligatoire dont ils bénéficient est inférieure à 3 mois.

Salariés non couverts par l’ancien régime de l’entreprise

Les salariés, déjà en activité dans l’entreprise au moment de la mise en place du régime, à la suite d’une décision unilatérale de l’employeur (DUE) dés lors qu’une contribution salariale est demandée.

Ayants droit

Les salariés couverts en qualité d’ayants droit d’une mutuelle collective et obligatoire (cas ou le conjoint travaille dans une entreprise ou la mutuelle famille est collective et obligatoire).

Le salarié doit alors présenter une demande de dispense d’adhésion à son employeur prouvant que son conjoint adhère à une mutuelle famille/DUO collective et obligatoire. Les ayants droit des salariés dans les régimes isolé/famille obligatoires.

Salariés multi-employeurs

En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d’un justificatif annuel d’adhésion.

Cas de dispense à prévoir dans l’acte de mise en place de la complémentaire santé d’entreprise

Attention, la dispense reste à l’initiative du salarié. Elle doit donc toujours être formulée par celui-ci.

Le cas échéant, il doit également fournir un justificatif de son affiliation à une autre mutuelle.

Peuvent demander à être dispensés de la mutuelle santé d’entreprise, les salariés qui se trouvent dans l’une des situations suivantes uniquement si ces cas de dispense ont étés prévus dans la Décision Unilatérale de mise en place de la mutuelle :

• salariés en CDD et apprentis bénéficiaires d’un contrat de travail au moins égal à 12 mois (à condition de justifier d’une couverture individuelle)
• salariés en CDD et apprentis bénéficiaires d’un contrat de travail de moins de 12 mois (sans aucune condition particulière)
• apprentis et les salariés à temps partiel dont la cotisation excède 10 % de leur rémunération brute.

Suspension du contrat de travail et mutuelle

Le bénéfice de la mutuelle mise en place dans l’entreprise peut être maintenu ou non au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu selon que les périodes de suspension du contrat de travail donnent lieu ou non à indemnisation, et selon les motifs de suspension.

Maintien de la mutuelle obligatoire pour les périodes de suspensions du contrat travail indemnisées partiellement ou totalement par l’employeur

Les périodes de suspension du contrat de travail indemnisées, dues à une maladie, une maternité, un accident du travail, une maladie professionnelle, aux périodes d’activité partielle et d’APLD ainsi que toute autre période de congé rémunérée par l’employeur doivent donner lieu au maintien de la couverture frais de santé. L’indemnisation de la période de suspension peut revêtir la forme :

• d’un maintien de salaire total ou partiel
• d’indemnités journalières complémentaires financées au moins partiellement par l’employeur versées directement par ce dernier ou par un tiers
• d’un revenu de remplacement versé par l’employeur (activité partielle ou tout autre congé rémunéré par l’employeur).

Maintien de la mutuelle facultatives pour les périodes de suspension du contrat pour motif autre que médical non indemnisées

En cas de congé non indemnisé par l’employeur, tel que congé sans solde, congé parental, l’employeur n’a pas l’obligation de maintenir la mutuelle au salarié absent. Questions-réponses de la direction de la sécurité sociale du 29 déc. 2015, QR 5

Portabilité de la mutuelle en cas de rupture de contrat

Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu’une faute lourde bénéficient du maintien de cette mutuelle pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, il s’agit de la portabilité.

Conditions à remplir pour bénéficier de la portabilité de la mutuelle

Préalablement, le salarié doit bien évidement avoir adhéré à la mutuelle de l’entreprise.

Il doit avoir travaillé durant au moins 1 mois entier au sein de l’entreprise. La rupture du contrat de travail doit ouvrir droit à l’assurance chômage, il s’agit donc des ruptures de contrat suivantes :

• Rupture conventionnelle
• Fin de CDD
• Licenciement
• Démission légitime

Cependant, le licenciement pour faute lourde ne donne pas droit à la portabilité. A la date de cessation du contrat de travail, l’employeur doit :

• Informer l’organisme assureur de la rupture du contrat de travail du salarié
• Mentionner le maintien des garanties dans le certificat de travail du salarié

Le salarié doit également :

• adresser un justificatif de sa prise en charge par l’assurance chômage à l’organisme assureur
• informer l’organisme assureur en cas de cessation du versement des allocations de chômage

Coût de la portabilité de la mutuelle pour le salarié

Le maintien des garanties de frais de santé est gratuit pour le salarié.

Durée de la portabilité de la mutuelle

Le salarié bénéficie de la portabilité de sa mutuelle dès la fin de son contrat de travail. Il en bénéficie pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée de son dernier contrat de travail.

La durée maximum de maintien des droits est de 12 mois.

Le maintien de la portabilité mutuelle prend fin à l’expiration de la période de maintien des droits ou en cas de reprise d’un nouvel emploi.

Le versement santé

Depuis le 1er janvier 2016, les salariés en contrat court ou à temps partiel peuvent, sous certaines conditions, bénéficier d’un dispositif nome « versement santé ».

Il s’agit d’une aide individuelle à la généralisation de la couverture complémentaire santé. Pour bénéficier de ce versement santé, les salariés doivent être obligatoirement couverts par un contrat de complémentaire santé responsable.

Ce versement de l’employeur se substitue au financement de la couverture collective et obligatoire.

Les salariés devront produire une attestation de l’organisme de mutuelle auprès duquel ils ont souscrit leur mutuelle complémentaire santé.

Salariés bénéficiaires du versement santé

Liens entre dispense de mutuelle et versement santé

Tous les salariés qui peuvent se dispenser de la mutuelle n’ont pas forcement droit au versement santé. Le versement santé remplace la mutuelle d’entreprise dans certains cas où le salarié a pu s’en dispenser :

• pour les salariés dont la couverture santé est de moins de 3 mois
• pour certains autres CDD et temps partiel seulement si un accord collectif le prévoit

Le versement santé de droit

Le versement santé de droit est dû uniquement aux CDD ou intérimaires avec une couverture santé inférieure à 3 mois. Il s’agit là de la durée de la couverture et non pas du contrat.

Le versement santé possible

Pour les autres catégories de salariés, le versement santé n’est possible que si un accord collectif le prévoit. Dans ce cas, ne peuvent être concernés que :

• les CDD (ou intérim) de 3 mois au plus
• les temps partiel de 15 h/semaine au plus

Salariés n’ayant pas droit au versement santé

Le versement santé n’est pas dû si la mutuelle du salarié est :

• la CMU complémentaire
• l’aide à l’acquisition d’une complémentaire
• une autre mutuelle obligatoire, y compris en qualité d’ayant-droit
• une mutuelle financée par une collectivité

Montant du versement santé

Le versement santé est calculé en fonction d’un montant de référence auquel est appliqué un coefficient.

Le montant du versement de référence est égal à la cotisation mensuelle de la mutuelle que l’employeur aurait versé si le salarié avait adhéré à la complémentaire santé d’entreprise de la catégorie à laquelle il appartient.

Si le montant de la contribution ne peut pas être calculé, le montant de la cotisation mensuelle de l’employeur est fixé à 15,94 € en 2019 et à 5,32 € en 2019 pour les salariés de l’Alsace-Moselle. Ce montant est multiplié par un coefficient de :

• 105 % pour les salariés en contrat à durée indéterminée (CDI)
• 125 % pour les salariés en CDD ou en contrat de mission

Versement santé et cotisations sociales

L’employeur bénéficie d’une exonération de cotisations sociales sur ces versements, sauf en ce qui concerne la CSG-CRDS et le forfait social dans les entreprises d’au moins 11 salariés.